DATA CALON SANTRI / SISWA BARU

Gelombang Pemberangkatan*

Pilih Sekolah Tujuan*

Asal Sekolah*

Nama Sekolah Asal*

Program Studi Pilihan (Bagi Pendaftar SMK)

NISN

Nama Lengkap*

Jenis Kelamin*

NIK*

Nomor Kartu Keluarga (No. KK)*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Nomor Akta Kelahiran*

Alamat Tempat Tinggal

Negara*

Provinsi*

Kabupaten / Kota*

Kecamatan*

Desa / Kelurahan*

Alamat*

RT*

RW*

Kode Pos*

Nama Ayah*

NIK Ayah*

Tahun Lahir Ayah*

Pendidikan Ayah*

Pekerjaan Ayah*

Nama Ibu*

NIK Ibu*

Tahun Lahir Ibu*

Pendidikan Ibu*

Pekerjaan ibu*

Nama Wali

Nomor Handphone Orang tua*

Unggah Photo Kartu Keluarga*

Unggah Photo Akta Lahir*

Unggah Photo KTP Ayah (wali)*

Unggah Photo KTP Ibu*

Kalau Orang Tua telah meninggal (salah satu atau semuanya) untuk Unggah Photo KTP Boleh dengan KTP Wali

Biaya Registrasi Akan Dilakukan Pada :*